Declaro, sob as penas da lei, assumir inteira responsabilidade pela veracidade das informações acima fornecidas e autorizo o debito mensal, em meu contracheque, do valor da contribuição sindical deliberada em assembléia pela categoria. Não havendo margem consignável, autorizo a cobrança através de boleto bancário com acréscimo da taxa relativa a emissão deste boleto.