Formulário

DADOS PARA COTAÇÃO Motocicleta
Para adequarmos as garantias às suas reais necessidades, com um melhor custo x benefício, pedimos preencher os dados abaixo, sendo indispensáveis os que estão marcados com asterisco. Se tiver alguma dúvida, entre em contato conosco pelo telefone 31 37631070.
DADOS DO PROPONENTE / CONTATO
Nome Completo*
CPF /CNPJ*
Somente números
Sexo
Data de Nascimento / fundação (PJ)*

DiaMêsAno
Estado Civil*
CEP de pernoite do veículo*
Telefone Residencial
Telefone Comercial
Celular
E-mail*
Deseja receber a cotação por e-mail?*
Nome para retorno
Caso diferente do proponente ou empresa
Relação contato / proponente
Ex.: o próprio, cônjuge, pai, sócio, funcionário.
Em caso de RENOVAÇÃO, os dados da última

apólice (abaixo), são indispensáveis.
Seguradora:
Término de vigência:
Se houve sinistro, quantos?
Classe de bônus
DADOS DO VEÍCULO
Marca / Modelo (completo)*
Ano modelo*
Combustível*
Placa
Renavam
Dispositivo anti furto*
Possui financiamento?*
Caso o veículo seja 0Km (até 30 dias da retirada da concessionária autorizada da marca), favor informar:
Já foi retirado da concessionária?
Data da retirada
Kms rodados até o momento:
Informe o nº do chassi caso voce o tenha
Dados de utilização do veículo
CEP de pernoite*
Utilização do veículo - Poderá marcar mais de uma opção.*

Somente lazerLocomoção diáriaViagens mais de 2 vezes por semanaExercício do trabalho
Quilometragem máxima que deve rodar ao mes*
Garagem na residência*
Segurado reside em:*
No trabalho*
Distância da residência ao local de trabalho
Na escola*
OBS.: Considere que não fica em garagem ou estacionamento, caso o local não seja trancado ou tenha vigia
Condutores do veículo
Residem com o principal condutor, pessoas na faixa de 18 a 24 anos?*

Sim e dirigem o veículo até 15% do tempoSim e não dirigem o veículo em nenhuma hipóteseNão existem pessoas residentes nesta faixa etária
CONDUTOR DO VEÍCULO: Informe a seguir, os dados do condutor que dirige o veículo por mais de 85% do tempo, ou, caso não tenha este condutor, informe os dados do condutor habitual mais jovem.
NOME*
CPF*
Data de Nascimento*

DiaMêsAno
Estado civil*
Sexo*
Atividade profissional que exerce:
Estuda?*

SimNão
Tem filhos?*
Relação com o segurado*
É associado a algum moto-clube?*

SimNão
Qual moto-clube?
O Principal Condutor e/ou o segurado tem outros veículos, alem deste?*

Sim, MotoSim, AutomóvelSim, outrosNão
Utilize o espaço abaixo para dúvidas ou sugestões - Caso tenha muita urgência, por favor, ligue: 31 37631070 / 99871613
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DADOS DO VEÍCULO

Dados de utilização do veículo

Condutores do veículo