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  • FORMULARIO DE SOLICITUD DE COBERTURA

  • Datos de Productor

  • Información Personal

    Paso 1 de 3
  • ¿TOMADOR, es el mismo que el asegurado?
  • Datos del Tomador

  • Fecha de nacimiento
     - -
    4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
  • Fecha actual
     - -
    4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
  • Condición IVA
  •  -
  • Datos del Asegurado

  • Sexo
  • Fecha de nacimiento
     - -
    4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
  • Condición IVA
  •  -
  • ¿Es asegurado titular?
  • Cuestionario de Salud

    Paso 2 de 3
  • Seguro de vida 

    Ley 17.418. Artículo 5°: “Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancia conocidas por el asegurado, aún hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones, si el Asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado de riesgo, hace nulo el contrato”.

    La presente Declaración debe ser llenada de puño y letra del solicitante.
    Todas las preguntas deberán ser respondidas para una correcta evaluación del riesgo.

  • Declaro bajo juramento

  • ¿Ha fumado en los últimos 3 años?
  • ¿Ha sufrido en los últimos 10 años alguna enfermedad con duración mayor a 15 días?
  • Por favor indicar:

  • ¿Ha sufrido algún accidente u operación quirúrgica?
  • Por favor indicar:

  • ¿Padece alguna discapacidad funcional en algún miembro de la cual posea conocimiento?
  • ¿Sufre usted actualmente alguna enfermedad del cual posea conocimiento y/o se encuentre bajo algún tratamiento médico?
  • Por favor indicar:

  • ¿Practica profesionalmente algún deporte?
  • ¿Practica algún deporte de modo amateur?
  • ¿Es usted zurdo?
  • ¿Tiene contratado algún otro Seguro de Vida en otra Compañía?
  • Datos de la Cobertura

    Paso 3 de 3
  • Selecciona a continuación la opción a contratar:

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  • Designación de Beneficiarios

  • Detalle de Beneficiarios*
  • ID DE OPERACIÓN (tome nota de este dato ya que será solicitado en el formulario de pago).
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