Formulario de contratación online
ACCIDENTES PERSONALES CLÀUSULA ESPECIAL CORTOPUNZANTES
DATOS DEL PRODUCTOR
Paso 1 de 2
Nombre
*
Nombre
Apellido
Correo Electrónico
*
example@example.com
DATOS PERSONALES
Nombre y Apellido
*
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
*
-
Día
-
Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
ingresar fecha separado por guiones
Tipo y Nro de Doc.
*
CI
CUIL
CUIT
DNI
LC
LE
P
Número:
*
Dirección
*
Dirección de la calle
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Actividad
*
Nro CUIT / CUIL
*
Condición frente al IVA
Consumidos Final
Monotributo
No categorizado
Responsable Inscripto
E-mail
*
Celular
*
-
Código de área
Número de teléfono
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Cobertura Accidentes Personales
Paso 2 de 2
Tipo de Cobertura
24 Horas
Jornada laboral y trayecto in itinere
Seleccionar Suma Asegurada a contratar
SA 1.000.000 Costo mensual $ 240,13
SA 2.000.000 Costo mensual $ 365,00
SA 3.000.000 Costo mensual $ 489,87
SA 4.000.000 Costo mensual $ 614,73
Seleccionar Suma Asegurada a contratar
SA 1.000.000 Costo 12 cuotas de $ 168,09
SA 2.000.000 Costo 12 cuotas de $ 255,50
SA 3.000.000 Costo 12 cuotas de $ 342,91
SA 4.000.000 Costo 12 cuotas de $ 455,31
1.000.000
1.200.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
3.000.000
3.500.000
4.000.000
4.500.000
5.000.000
MONTO SUMA ASEGURADA
Número de Operación
Toma nota de este dato ya que será solicitado en el formulario de pago.
Fecha
-
Día
-
Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Fecha
CONTINUAR A MEDIOS DE PAGO
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