ENCUESTA DE ESTUDIANTES DE I.E PRIVADOS

Encuesta de Caracterización de Estudiantes del Sector Privado y su Núcleo Familiar

Señor Padre de Familia; La presente encuesta tiene como objetivo realizar caracterización de la población estudiantil del Municipio de Tuluá y su núcleo familiar, con el propósito de dar respuesta al fallo de la SENTENCIA No.062- ACCIÓN DE TUTELA RAD No.2021-00065-00. Agradecemos la información y el tiempo que usted nos brinde para contestar este cuestionario.
Autorizo a la Secretaria de Educación Municipal de Tuluá a utilizar los datos obtenidos al diligenciar este formulario sólo como insumo para la caracterización de la población estudiantil del Municipio de Tuluá. *

Si No
DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE
Institución educativa *
Grado *
Curso *
( 1-2-3 A-B-C)
Nombre del Estudiante *
Apellido *
Edad *
Sexo *

Masculino Femenino
Identificación *

T.I C.C R.C
N° de Documento de Identidad *
Comorbilidad del Estudiante *

Si No Otro
COMORBILIDAD: se refiere a enfermedades y / o a diversos trastornos que se añaden a la enfermedad inicial.
Enfermedades hipertensivas, Diabetes, Insuficiencia renal, VIH, Cáncer, Tuberculosis, EPOC, Asma, Obesidad Grado 1, 2 Y 3, En lista de espera de trasplante de órganos vitales, Post trasplante de órganos vitales, Enfermedad isquémica aguda del corazón
Insuficiencia cardíaca, Arritmias cardíacas, Enfermedad cerebro vascular, Desórdenes neurológicos, Síndrome de Down
Inmunodeficiencia primaria, Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes, Autismo, Trastorno bipolar
Discapacidad intelectual y otros trastornos mentales debidos a lesión disfunción cerebral o a enfermedad somática, Fibrosis Quística, Artritis reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico, Espondilitis Anquilosante, Vasculitis.
COMPOSICIÓN FAMILIAR
Como esta compuesta su familia *

Familia nuclear (papá, mamá e hijos) Familia monoparental (mamá o papá e hijos) Familia extensa (padres, hijos, tíos, primos, abuelos ...) Familia compuesta (mamá o papá con pareja e hijos) Familia homoparental ( pareja del mismo sexo e hijos )

Condiciones de Salud/Vacunación COVID-19 *

	Nombre y apellidos	Edad	Parentesco padre madre herman@ abuel@ ti@s otro ¿cual?	Cuenta con la 1 dosis de vacunación COVID-19	Cuenta con esquema completo de vacunación COVID-19	No se encuentra vacunado porque no esta priorizado	No tiene intensión de vacunarse	Ha tenido COVID-19 en los últimos 3 meses	Comorbilidad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Gracias por su respuesta!!!!
Should be Empty:

Now create your own Jotform - It's free! Create your own Jotform

Encuesta de Caracterización de Estudiantes del Sector Privado y su Núcleo Familiar

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

COMPOSICIÓN FAMILIAR