Ficha de Atendimento
Supleno Desenvolvimento & Hipnose
Atenção todos os campos que tem (
*
)(asterisco vermelho) são obrigatórios.
Qual seu nome completo?
*
Qual a sua Data de Nascimento?
*
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Março
Abril
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Junho
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Agosto
Setembro
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Novembro
Dezembro
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Dia
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1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Ano
Qual sua idade?
Menor de 18 anos?
*
Sim
Não
Como é sua relação com seus familiares?
Necessitará de Acompanhamento no Atendimento (Caso afirmativo coloque o Nome no campo Outro)
*
Não Necessito, sou responsável pelo meu atendimento.
Sim, Sou Menor, Criança e terei um acompanhante dentro da sala de atendimento (Obrigatório)
Tenho mais de 65 anos e um familiar me acompanhará até o local de atendimento, mas só ficará na sala a pedido do terapêuta.
Sou Incapaz perante a Lei ou Portador de necessidades especiais, e ficará ao contexto a aprovação do acompanhante entrar no atendimento.
Outros
Complete seus Dados de Cadastro
Seus dados estão seguros em nosso Servidor.
Qual seu CPF: (Ou do Responsável)
*
Qual CEP de sua Residência?
Qual cidade e estado você mora?
Qual Bairro
Em qual cidade você nasceu?
Foi Indicado por alguém?
Sim
Não
Qual o Nome da Pessoa que te indicou?
Qual seu e-mail?
*
Qual número de seu celular?
Qual número do seu telefone?
Residêncial
Comercial
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Qual seu estado civil?
Casado
Solteiro
Divorciado
Qual sua Profissão Atual? ou Ocupação Principal?
Qual sua escolaridade?
Fundamental Incompleto
Fundamental Completo
Médio Incompleto
Médio Completo
Superior Incompleto
Superior Completo
Pós Graduado/Mestrado/Doutorado
Possui filhos?
Sim
Não
Em caso positivo, quantos?
Tem religião?
Sim
Não
Qual?
Tem o pai vivo?
Sim
Não
Como é sua relação com ele?
Usa bebidas alcoólicas?
Sim
Não
Atualmente você fuma?
Sim
Não
Faz ou fez uso de drogas?
Sim
Não
Usa medicamentos? Em caso positivo, quais?
Está em acompanhamento médico?
Sim
Não
Em caso positivo, qual tratamento.
Está em tratamento psicológico?
Sim
Não
Em caso positivo, qual tratamento.
Tem ou teve quais destas infermidades?
Nenhum
Asma
Sinusite
Rinite
Diabetes
Cefaléia
Desmaios
Labirintite
Tonturas
Insônia
Pressão Alta
Alergia Grave
Epilepsia
Depressão
Síndrome Pânico
Sofreu Aborto
Distúrbio Sono
Bulimia
Anorexia
Fobia
Outros
Com que frequência se lembra dos Sonhos?
Sempre - quase todos os dias sonho;
Quase Frequentemente - de vez em quando eu me lembro de um sonho ou pesadelo;
Raramente - Não me lembro com que frequência, mas sei que sonho;
Nunca Sonho ou Faz muito tempo que não me recordo de nenhum sonho ou pesadelo.
O que faz quando está em ansiedade ou elevado stress?
Qual sua principal queixa?
Descreva sua rotina diária, do momento que acorda até o momento em que vai dormir.
*
Lembra-se de algo que pode ter iniciado o processo? Recorda-se da data, período, fase ou época?
Vida sexual anterior e atual, intrigas, ódio, raiva e situações mal resolvidas – Não é necessária a sua exposição sobre este assunto, porém durante a sessão haverá momentos em que você precisará refletir sobre o assunto. Reflita, procure em você as causas possíveis relacionadas com seus problemas. Permita-se perdoar e ser perdoado. Caso queira relatar algo, utilize o espaço abaixo.
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Como descreveria seu humor?
Qual(is) alimento(s) não gosta?
Pratica exercícios físicos? Em caso positivo, qual(is)?
Qual seu passatempo predileto?
Qual sua cor predileta?
Qual sua flor predileta?
Qual seu aroma predileto?
Qual seu local predileto?
Qual seu rítmo músical predileto?
Tem medo de algo, de quê?
Já fez relaxamento ou meditação antes? Em caso positivo, como e quando foi?
Descreva quais mudanças você deseja fazer em sua vida, como você se vê com essas mudanças, o que você ganha com elas e o que as pessoas notariam em você de melhor.
Eu declaro verdadeiras todas às informações acima venho por meio desta consulta buscar um controle maior de minha mente e das queixas acima, através de técnicas de relaxamento e de hipnose. Fica claro que não devo interromper nenhum tratamento médico ou psicológico sem que os médicos e psicólogos responsáveis atestem tal atitude, a isentar o hipnólogo de qualquer responsabilidade.
*
Sim
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