REPORTE INTERNO DE INCIDENTES FS 03-01 REV 01
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DATOS GENERALES
TIPO DE INCIDENTE
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CON LESION
SIN LESION
IN ITINERE
SERVICIO
SECTOR
NRO DE SINIESTRO
DESCRIPCION BREVE
Persona que reportó el inicidente
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Medio de aviso de la denuncia
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PERSONALMENTE
TELEFONO
EMAIL
PAGINA WEB
Datos del Trabajador
(en caso de ser más de una persona involucrada, se deberá confeccionar un reporte por cada una)
Nombre y Apellido
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Nombres
Apellido
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EDAD
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PUESTO FUNCIONES SECTOR
ANTIGUEDAD EN LA EMPRESA
Datos acerca del Incidente
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TESTIGOS
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¿ERA SU TRABAJO HABITUAL?
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SI
NO
¿ESTABA EN SU PUESTO DE TRABAJO?
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SI
NO
OBJETO/ SUSTANCIA CAUSANTE DEL DAÑO
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE
(en caso de ser más de una persona involucrada, se deberá confeccionar un reporte por cada una)
CANTIDAD DE PERSONAS AFECTADAS EN EL INCIDENTE
DESCRIPCION DEL INCIDENTE
¿SE ADJUNTAN FOTOS ?
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SI
NO
RESPONSABLE DEL SECTOR
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YES
NO
FIRMA RESPONSABLE
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