Formulário de Auxílio à Coleta da História do Paciente Logo

  • Formulário de Auxílio à Coleta da História do Paciente

    Baseado em: Kuyken, W., Padesky, C. A., & Dudley, R (2010). Conceitualização de casos colaborativa. Porto Alegre, Artmed.

  • Apoio para Conhecer Você Melhor

    O propósito deste questionário é obter algumas informações sobre seu passado que possam nos ajudar a entender o contexto mais amplo de sua situação atual. Teremos oportunidade de discutir as suas dificuldades em detalhes, mas poderemos não ter tempo para discutir todos os aspectos de sua história e momento de vida atual. Este formulário lhe dá a oportunidade de nos fornecer um quadro mais completo e de fazer isso no seu próprio ritmo. Algumas questões são bem factuais, enquanto que outras têm uma natureza mais subjetiva. Se você achar difícil alguma parte do formulário, por favor, deixe em branco e poderemos discutir na sua entrevista. Enquanto isso, se você tiver algum problema em preencher alguma das seções, por favor, não hesite em nos contatar. Todas as informações que você fornecer neste formulário são confidenciais.
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  • Dados do Cônjuge caso tenha:

  • Família

  • . Qual seu local de nascimento?
    . Por favor, dê alguns detalhes sobre seu PAI (se souber)
    • Qual a idade dele atualmente?
    • Se ele já não está vivo, com que idade morreu?
    • Que idade você tinha quando ele morreu?
    • Qual é, ou era, a ocupação dele?

  • Por favor, dê alguns detalhes sobre sua MÃE (se souber)
    • Qual a idade dela atualmente?
    • Se ela já não está vivo, com que idade morreu?
    • Que idade você tinha quando ela morreu?
    • Qual é, ou era, a ocupação dela?

  • Seus irmãos e irmãs (se souber).
    Quantos filhos, incluindo você, há na sua família?
    Por favor, dê seus nomes e outros detalhes listados abaixo. Inclua você e, por favor, comece pelo mais velho. Inclua também meio-irmãos, filhos de padrasto ou madrasta ou outras crianças adotadas por seus pais e indique quem são elas.
    • Nome Ocupação Idade Comentários
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