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Profesión:
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Trabajo / ocupación
Obra Social o Prepaga:
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Nº de Afiliado
Lugar de Residencia:
Altura:
En centímetros
Peso:
En Kilogramos
¿Es Ud. paciente de Primera vez?
SI
NO
Si ya es paciente nuestro, ¿desde cuándo se atiende en los Consultorios Externos de La Sagrada Familia?
año
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1927
1926
1925
1924
Año de inicio de su atención.
¿Cuándo realizó su último control ginecológico?
Fecha de su último control.
¿Posee prótesis mamarias?
Si
No
¿Tiene antecedentes familiares directos de alguna de las siguientes patologías?
SI
NO
Cáncer de mama
Cáncer de útero
Cáncer de ovario
¿Tiene alguno de los siguientes síntomas?
SI
NO
Menstruaciones Abundantes
Dolor durante la menstruación
Si ya no menstrúa, ¿a qué edad tuvo la menopausia?
Edad en años.
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