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Profesión:
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Trabajo / ocupación
Obra Social o Prepaga:
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Nº de Afiliado
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Lugar de Residencia:
Altura:
En centímetros
Peso:
En Kilogramos
¿Es Ud. paciente de Primera vez?
SI
NO
Si ya es paciente nuestro, ¿desde cuándo se atiende en los Consultorios Externos de La Sagrada Familia?
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1928
1927
1926
Año de inicio de su atención.
¿Cuándo realizó su última consulta con el médico urólogo?
*
Fecha de su último control.
¿Tiene antecedentes familiares directos de cáncer de próstata?
*
SI
NO
¿Tiene alguno de los siguientes síntomas?
Rows
SI
NO
Urgencia miccional
Goteo postmiccional
Chorro fino - entrecortado
Sensación de vaciado incompleto
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