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Fecha de Nac.:
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Profesión:
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Trabajo / ocupación
Obra Social o Prepaga:
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Nº de Afiliado
Lugar de Residencia:
Altura:
En centímetros
Peso:
En Kilogramos
¿Es Ud. paciente de Primera vez?
SI
NO
Si ya es paciente nuestro, ¿desde cuándo se atiende en los Consultorios Externos de La Sagrada Familia?
año
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1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
Año de inicio de su atención.
¿Cuándo realizó su última consulta con el médico clínico?
*
Fecha de su último control.
Aparato Cardiovascular
Dolor de pecho o cardiopatía isquémica
Hipertensión arterial
Palpitaciones
Edema de miembros inferiores
Posee marcapasos cardíaco
Antecedentes Familiares de enfermedad cardíaca
Colesterol elevado
Vida sedentaria
Stress
Tabaquismo
Várices
Neurológico
Cefalea
Convulsiones
Transtornos del sueño
Mareos
Vértigo
ACV
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Respiratorio
Bronquitis a repetición
Asma
EPOC
Digestivo
Reflujo
Acidez
Cambios en el ritmo evacuatorio
Gastritis
Constipación
Hematológico
Anemia
Transtornos de la coagulación
Genitourinario
Dificultad para orinar
Infecciones urinarias frecuentes
Menopausia
Enfermedad prostática
Marque si desea realizar análisis para:
Hepatitis B
HIV
¿Presenta alguna de las siguientes contraindicaciones para realizar Resonancias?
Claustrofobia (no contraindica). Converse con nuestros asesores
Marcapasos
Válvula cerebral
Prótesis metálicas (consultar con el médico que la colocó)
Audífono
Embarazo
Complete con su medicación actual:
Medicamentos y dosis
Antecedentes de Cirugías:
Alergias:
Exposición a tóxicos:
Comentarios y otros:
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