Ficha Clínica de Erros Inatos do Metabolismo (EIM) e Erros Inatos da Imunidade (EII)

Ficha Clínica de Erros Inatos do Metabolismo (EIM) e Erros Inatos da Imunidade (EII)
Nome do Paciente*
Telefone*

DDDTelefone
Nome da Mãe*
Médico solicitante*
CRM - Solicitante*
E-mail do Médico solicitante*
exemplo@exemplo.com
Telefone do Médico solicitante*

DDDTelefone
Médico responsável*
CRM - Responsável*
E-mail do Médico responsável*
exemplo@exemplo.com
Telefone do Médico responsável*

DDDTelefone
Solicitação*

ParticularSUS - Município de São PauloSUS - Estado de São PauloSUS - Outros Estados
Exame*

Teste SUPERTeste MAISPerfil TandemGAOS/GALTToxoplasmoseG6PDSCID/AGAMAOther
Limitação Técnica:

Para lactentes acima de 60 dias de vida, o exame de triagem neonatal para galactosemia não é a técnica ideal, caso haja suspeita clínica desta doença, será recomendado estudo da atividade enzimática da GALT no eritrócito ou exame molecular.
Origem da Solicitação / Hospital*
Local da Coleta do Teste do Pezinho*
Idade*
Data de Nascimento*

diaMês1989
Sexo*

MasculinoFemininoDesconhecido
Peso ao Nascimento*
Idade Gestacional*
Prematuridade*

SimNão
Apgar*
Por que você está investigando EIM ou EII para este paciente? (Quadro Clínico)*
O paciente está*

Em episódio agudoSintomas crônicosAssintomático
Os pais do paciente são primos (Consanguinidade)?*

SimNão
Há casos semelhantes na família? (se Sim, explicar)*
Há exames prévios para investigação de EIM ou EII alterados? Citar.*
Realizou dosagem de amônia?*

SimNão
Caso a resposta anterior seja SIM, onde foi realizada a dosagem de amônia?
NormalAlterado
Valor da Amônia
Realizou dosagem de imunoglobulinas?*

SimNão
Valor IGA
Valor IGM
Valor IGG
Realizou pesquisa para EII em outro serviço?*

SimNão
Imunofenotipagem
TREC / CREC
Há alguma malformação? Qual?*
Qual a dieta do paciente?*

Leite MaternoEnteralParenteral
Nome da fórmula*
Está em uso de alguma medicação? Se SIM, citar. Antibiótico? Anticonvulsionante? Qual?*
Marque as opções nos dados presentes:
Hipoglicemia (açúcar baixo no sangue)
Hipoglicemia/Valor
Hiperglicemia (açúcar alto no sangue)
Hiperglicemia/Valor
Deficiência de Vitamina B12
Vitamina B12/Valor
Aumento do Lactato
Lactato/Valor
Acidose metabólica COM ânion gap aumentado
Acidose metabólica SEM ânion gap aumentado
Ácidos aumentados no sangue
Convulsão
Alteração no fígado
Sepse sem fator de risco (infecção)
Espectro Autista
Deficiência Intelectual
Atraso no Desenvolvimento
Atraso Global de Desenvolvimento
Doença Psiquiátrica
Infecção viral
Infecção fúngica
Infecção bacteriana
Complicações de vacina
Doença autoimune
Neutropenia
Leucopenia
Plaquetopenia
Eosinofilia
Hipogamaglobulinemia
Coloque a mensagem como é mostrada*
Esta ficha deve preferencialmente ser preenchida pelo médico solicitante do exame.
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