Ficha Clínica de Erros Inatos do Metabolismo (EIM) e Erros Inatos da Imunidade (EII)

Ficha Clínica de Erros Inatos do Metabolismo (EIM) e Erros Inatos da Imunidade (EII)
Nome do Paciente *
Telefone *

DDD Telefone
Nome da Mãe *
Médico solicitante *
CRM - Solicitante *
E-mail do Médico solicitante *
exemplo@exemplo.com
Telefone do Médico solicitante *

DDD Telefone
Médico responsável *
CRM - Responsável *
E-mail do Médico responsável *
exemplo@exemplo.com
Telefone do Médico responsável *

DDD Telefone
Solicitação *

Particular SUS - Município de São Paulo SUS - Estado de São Paulo SUS - Outros Estados
Exame *

Teste SUPER Teste MAIS Perfil Tandem GAOS/GALT Toxoplasmose G6PD SCID/AGAMA
Limitação Técnica:

Para lactentes acima de 60 dias de vida, o exame de triagem neonatal para galactosemia não é a técnica ideal, caso haja suspeita clínica desta doença, será recomendado estudo da atividade enzimática da GALT no eritrócito ou exame molecular.
Origem da Solicitação / Hospital *
Local da Coleta do Teste do Pezinho *
Idade *
Data de Nascimento *

dia Mês 1989
Sexo *

Masculino Feminino Desconhecido
Peso ao Nascimento *
Idade Gestacional *
Prematuridade *

Sim Não
Apgar *
Por que você está investigando EIM ou EII para este paciente? (Quadro Clínico) *
O paciente está *

Em episódio agudo Sintomas crônicos Assintomático
Os pais do paciente são primos (Consanguinidade)? *

Sim Não
Há casos semelhantes na família? (se Sim, explicar) *
Há exames prévios para investigação de EIM ou EII alterados? Citar. *
Realizou dosagem de amônia? *

Sim Não
Caso a resposta anterior seja SIM, onde foi realizada a dosagem de amônia?
Normal Alterado
Valor da Amônia
Realizou dosagem de imunoglobulinas? *

Sim Não
Valor IGA
Valor IGM
Valor IGG
Realizou pesquisa para EII em outro serviço? *

Sim Não
Imunofenotipagem
TREC / CREC
Há alguma malformação? Qual? *
Qual a dieta do paciente? *

Leite Materno Enteral Parenteral
Nome da fórmula *
Está em uso de alguma medicação? Se SIM, citar. Antibiótico? Anticonvulsionante? Qual? *
Marque as opções nos dados presentes:
Hipoglicemia (açúcar baixo no sangue)
Hipoglicemia/Valor
Hiperglicemia (açúcar alto no sangue)
Hiperglicemia/Valor
Deficiência de Vitamina B12
Vitamina B12/Valor
Aumento do Lactato
Lactato/Valor
Acidose metabólica COM ânion gap aumentado
Acidose metabólica SEM ânion gap aumentado
Ácidos aumentados no sangue
Convulsão
Alteração no fígado
Sepse sem fator de risco (infecção)
Espectro Autista
Deficiência Intelectual
Atraso no Desenvolvimento
Atraso Global de Desenvolvimento
Doença Psiquiátrica
Infecção viral
Infecção fúngica
Infecção bacteriana
Complicações de vacina
Doença autoimune
Neutropenia
Leucopenia
Plaquetopenia
Eosinofilia
Hipogamaglobulinemia
Coloque a mensagem como é mostrada *
Esta ficha deve preferencialmente ser preenchida pelo médico solicitante do exame.
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Ficha Clínica de Erros Inatos do Metabolismo (EIM) e Erros Inatos da Imunidade (EII)

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