Reporte de Pago

1
Nombres Apellidos* This field is required.
Nombre
Apellido
2
Cédula de identidad* This field is required.tipear No. de cédula de identidad o Rif
Indicar J/G/V/E xxxxxxxx
3
Correo Electronico* This field is required.
example@example.com
Confirm Email
4
Número de teléfono* This field is required.
5
Asesor / Contratante* This field is required.Indicar Nombre
6
Placa del Vehículo / # Póliza Favor indicar la PLACA o # Póliza
7
Monto Prima de Póliza / Cuadro Recibo* This field is required.Bs.
Indicar monto Pagado Bs.
8
Fecha de pago* This field is required.
Fecha
Año
Mes
Día
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Hora
10
00
10
20
30
40
50
Minutos
PM
AM
PM
9
Banco* This field is required.Banco donde realizó el pago
Banesco
Mercantil
Provincial
Venezuela
Bicentenario
10
Numero de Transacción* This field is required.Indicar los últimos 6 dígitos
11
Cargar Capturefavor enviar comprobante
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Cancelof
12
Verificación de que seas Humano* This field is required.Verifica
13
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