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Indique su peso y estatura
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¿A qué se dedica?
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¿Con quién (o quienes) vive?
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Nombre, edad y parentesco con las personas que habitan en su hogar
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¿Cuál es su requerimiento?
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Seleccione las condiciones que afectan al paciente:
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Cardiovascular
Autoinmune
Respiratoria
Genito-Urinaria
Metabólica
Gastrointestinal
Osteoarticular
Proliferativa y Degenerativa
Agotamiento o Dolor General
Dermatológica
Psicoemocional
Adicciones
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Indique más detalles de las condiciones señaladas previamente
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Seleccione las condiciones que apliquen al paciente
Necesita ayuda para vestirse
Limitaciones en la visión
Limitaciones en la audición
Uso de silla de ruedas
Uso de andaderas / muletas
Necesita ayuda para alimentarse
Su aspecto físico afecta negativamente la autoestima
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¿Existe adicción a alguna sustancia o actividad?
Indique cuales y por cuanto tiempo ha existido la adicción
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Dé detalles de la personalidad del paciente
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Indique religión, carácter, introvertido o extrovertido, estado emocional predominante en el paciente, etc.
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¿Cuánto tiempo tiene padeciendo el problema?
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¿Qué tratamientos ha recibido y dónde se los han administrado?
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Tratamientos que recibe actualmente
Específique medicamentos, presentación, y frequencia
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¿Posee exámenes y/o informes médicos?
Si la respuesta es sí, adjunte fotografías o imagenes escaneadas de los mismos. Sino, de clic en "SIGUIENTE"
Arrastre y suelte archivos aquí
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Máximo tamaño de archivo
: 10.6MB
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¿Alguna otra razón por la que requiera de nuestros servicios?
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¿Cúales son sus expectativas?
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Persona de Contacto
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Indique nombre, edad, dirección y teléfonos de un familiar o persona de confianza
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