Miembros CPBBPA
Datos Personales
Datos reales del miembro
Nombre y Apellido
*
Nombre
Apellido
Email
*
ejemplo@ejemplo.com.ar
Grupo Sanguineo
*
RH 0+
RH 0-
RH A+
RH A-
RH B+
RH B-
RH AB+
RH AB-
Numero Telefonico
*
-
Codigo de Area
Numero
Domicilio
Calle y Numero
Street Address Line 2
Ciudad
Provincia
Cod. Postal
Fecha de Nacimiento
-
Day
-
Month
Year
Fecha (dd-mm-yyyy)
Telefono de Emergencia
-
Cod. Area
Telefono
Nombre y relacion
Nombre y relacion con el contacto de emergencia
Obra Social y N°
Por favor, en caso de emergencia (911), usaremos estos datos para presentar en la asistencia medica.
Foto Carnet
Por favor, cargue agregue una foto para que la base de datos quede completa.-
Datos Miembro
Datos sobre el participante
Alias
*
Mencione su alias, es fundamental que tenga la gramatica correcta
Team/Equipo al que pertenece
*
Mencione su equipo, es fundamental que tenga la gramatica correcta. Si no tiene equipo usted es Independiente.-
Rol que cumple en su equipo
*
Comandante
Operador Standard
Medico
Francotirador
Scout
Ingeniero
Artillero
Radio comunicador
Other
Sistema de gas que utiliza
*
HPA
CO2
Ambas
Radio comunicador
*
SI
No
Indique si posee radio
Cantidad y Modelo de Radio
Indique que cantidad y modelo tiene
Enviar
Resetear Form.
Imprimir Form.
By -NITRA- [Ataka+]
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