JANNET RAMOS CLINICA ODONTOLOGICA
INFORMACION GENERAL DEL PACIENTE
Fecha actual
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
Género del paciente
*
Masculino
Femenino
Nombre del Paciente
*
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento del Paciente
*
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Please select a year
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
Altura del Paciente (cm's)
*
Peso del Paciente (kg)
*
Correo electrónico del paciente
*
example@example.com
Número de teléfono
*
-
+591
Numero de Celular
Motivo de Ver al Doctor(a):
*
Historia médica del paciente
Por favor, enumere cualquier alergia a medicamentos
¿Alguna vez has tenido ...? (Marque todos los que correspondan)
Anemia
Asma
Artritis
Cancer
Gota
Diabetes
Trastorno emocional
Ataques de epilepsia
Desmayos
Cálculos biliares
Enfermedad del corazón
Ataque al corazón
Fiebre reumática
Alta presion sanguinea
Problemas digestivos
Colitis ulcerosa
Enfermedad de úlcera
Hepatitis
Enfermedad del riñon
Enfermedad del higado
Apnea del sueño
Use una máquina de CPAP
Problemas tiroideos
Tuberculosis
Enfermedad venérea
Desórdenes neurológicos
Trastornos hemorrágicos
Enfermedad pulmonar
Enfisema
Otras enfermedades:
Por favor escriba cualquier operación y fecha de cada
Por favor, enumere sus medicamentos actuales
Hábitos saludables y no saludables
Ejercicio
Nunca
1-2 dias
3-4 dias
5+ dias
Comer siguiendo una dieta
Tengo una dieta suelta
Tengo una dieta estricta
No tengo un plan de dieta
Consumo de alcohol
Yo no bebo
1-2 vasos/dia
3-4 vasos/dia
5+ vasos/dia
Consumo de cafeína
Yo no uso cafeína
1-2 tazas/dia
3-4 tazas/dia
5+ tazas/dia
¿Fumas?
No
0-1 paquete/dia
1-2 paquete/dia
2+ paquete/dia
Incluya otros comentarios con respecto a su historial médica
Back
Next
HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA
JANNET RAMOS CLINICA ODONTOLOGICA
PORQUE ASISTIO A LA CONSULTA DENTAL
*
¿Consulto antes con algún otro profesional Odontologo?
*
SI
NO
¿Tomo algún medicamento?
*
si
no
Nombre de los Medicamentos
*
desde cuando
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
obtuvo resultados
si
no
Ha tenido dolor
si
no
¿de que tipo?
suave
moderado
intenso
temporario
intermitente
continuo
espontaneo
provocado
al frio
al calor
localizado
irradiado
¿puede calmar con algo?
¿Sufrio algun Golpe en los Dientes?
si
no
¿Cuando? ¿Como se Produjo?
se le fracturo algun diente
si
no
¿Recibió algún tratamiento?
Tiene dificultad para:
hablar
masticar
abrir la boca
tragar los alimentos
Ha observado algo anormal en :
labios
lengua
paladar
piso de boca
carillo
rebordes
trigono
retromolar
Back
Next
Que tipo de lesiones presenta
manchas
abultamiento de los tejidos
ulceraciones
ampollas
Other
Le sangran las encias
si
no
¿Cuando?
Sale pus de algún lugar de su Boca
si
no
¿de donde?
Tiene Movilidad en sus Dientes
si
no
¿Al morder siente altos los Dientes?
si
no
Ha tenido la cara hinchada
si
no
se puso:
hielo
calor
Other
Cuanto es su consumo de azucar diario
bajo
medio
alto
Other
Indice de placa (sarro)
bajo
medio
alto
Other
Estado de la higiene bucal
muy bueno
bueno
deficiente
malo
Declaro que conteste todas las preguntas con honestidad y según mi conocimiento. Asimismo, fui informado de que los datos suministrados están reservados en la presente Historia Clínica y amparados en el secreto profesional.
Enviar
Should be Empty: