ICIQ-SF - International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form
Este questionário foi validado internacionalmente e é utilizado para a avaliar o impacto da incontinência urinária na qualidade de vida de homens e mulheres. - Ref.: Tamanini, José Tadeu Nunes, Dambros, Miriam, D'Ancona, Carlos Arturo Levi, Palma, Paulo César Rodrigues, & Rodrigues Netto Jr, Nelson. (2004). Validação para o português do "International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form" (ICIQ-SF). Revista de Saúde Pública, 38(3), 438-444.
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exemplo@exemplo.com
Data
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Day
/
Month
Year
Data
Gênero
Feminino
Masculino
1. No último mês, com que frequência você perdeu urina?
*
Nenhuma vez
Uma vez por semana ou menos
Duas ou três vezes por semana
Uma vez ao dia
Diversas vezes ao dia
O tempo todo
2. Qual a quantidade de urina que você considera que perde?
*
Nenhuma
Uma pequena quantidade
Uma moderada quantidade
Uma grande quantidade
3. No último mês, o quanto que perder urina interfere na sua vida diária? Considere que 0 (não interfere) até o 10 (interfere muito).
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4. Quando você perde urina? (Assinale todas as que se aplicam a você)
Nunca
Perco antes de chegar ao banheiro
Perco quando tusso ou espirro
Perco quando estou dormindo
Perco quando estou fazendo atividades físicas
Perco quando terminei de urinar e estou me vestindo
Perco sem razão óbvia
Perco o tempo todo
Cálculo
Qualquer pontuação superior a zero corresponde a um quadro de incontinência urinária.
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