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PACK RC + AP 10 cuotas de $473.-
RC SA $2.000.000 10 cuotas de $438.-
AP SA $1.000.000 10 cuotas de $151.-
Opciones de pago
1 Pago de $1510.-
10 cuotas mensuales de $151.-
Opciones de pago
1 Pago de $4730.-
10 cuotas mensuales de $473.-
Opciones de pago
1 Pago de 4380.-
10 cuotas mensuales de $438.-
RC + AP
RC
AP
Cobertura seleccionada
Suma asegurada 1.500.000
Suma asegurada 750.000
Suma asegurada AP
Datos del Productor
Código PAS
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10021 - CARRANZA BEATRIZ
100878 - CARRANZA BEATRIZ - VILLA MARIA
Nombre y apellido
Nombre
Apellido
Código de Productor
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E-mail
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example@example.com
Datos del Asegurado
Nombre y Apellido
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Nombre
Apellido
Dirección
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Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
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Provincia
Código Postal
Fecha de Nacimiento
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Mes
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Día
Año
Fecha
Nro. CUIT /CUIL:
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Número de teléfono
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Código de área
Número de teléfono
Especialidad
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ACOMPAÑANTE TERAPÉUTICO
DOCENTE DE APOYO A LA INCLUSIÓN
FONOAUDIÓLOGO
MAESTRA EDUCACIÓN ESPECIAL
MAESTRA INTEGRADORA
MUSICOTERAPEUTA
PSICÓLOGO
PSICOMOTRICISTA
PSICOPEDAGOGO
TERAPIA OCUPACIONAL
TRABAJADOR/A SOCIAL
Matrícula
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Nacional
Provincial
Ambas
Número
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Número
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Designación de Beneficiarios
Detalle de Beneficiarios
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Cláusula de no repetición
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Si
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Declaro que he sido debidamente informado respecto del tipo de cobertura de seguros que estoy contratando, así como también de sus términos y condiciones. Asimismo, he sido informado que existen otras coberturas disponibles en el mercado de seguros, incluyendo las coberturas de base ocurrencia. Declaro que acepto los términos y condiciones que fueran debidamente explicados, como así también que se me ha dado la posibilidad de realizar preguntas al respecto. Sin embargo, opto por contratarla presente cobertura en los términos y condiciones ofrecidos por Noble Compañía de Seguros S.A. En mi carácter de asegurado de la póliza cuya emisión estoy solicitando con relación a la Cotización oportuna (en adelante la "Póliza"), solicito a Noble la adhesión al sistema de pago elegido para el pago del premio y / o de cualquier otro concepto que pudiere adeudarse en virtud de la Póliza. Por la presente presto conformidad a recibir el certificado de cobertura o la póliza solicitada así como toda información y documentación referida a este seguro a través del correo electrónico por mí declarado. Según los términos leídos en el contrato precedente decido:1. La firma de esta propuesta o solicitud no obliga ni al solicitante ni al Asegurado en cuanto a la contratación y/o aceptación del riesgo.2. El presente formulario se emite, por parte del solicitante del seguro, bajo la forma de declaración jurada. El mismo será oportunamente agregado a la póliza que se emita y formará parte de la misma. Cualquier falseamiento y/u ocultación de la verdad será considerada reticencia en los términos de la Ley 17.418.-Los datos personales consignados en la presente solicitud son necesarios para la aceptación de la propuesta, la emisión de la póliza y el mantenimiento de la relación contractual. Estos serán incorporados a la base de datos de NOBLE COMPAÑÍA DE SEGUROS para su tratamiento automatizado. Se deja constancia que dejo mi consentimiento expreso a la utilización de los datos con el objetivo antes descripto y se me notifica que tengo la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación y supresión de los datos (artículos 6, 14,16, 17 y concordantes, Ley 25.326).
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Personas Expuestas Políticamente(PEP). Los datos solicitados en el presente formulario son requeridos en forma obligatoria por la resolución 202/15 de la Unidad de Información Financiera en cumplimiento de la Ley 25.246 sobre “Encubrimiento y lavado de activos de origen delictivo”. Asimismo, cualquiera de estos datos pueden ser solicitados en caso de anulación de la operación con restitución de prima igualo superior a$ 70.000.-, o en caso de pago al asegurado de indemnización por siniestro igualo superior a $ 70.000.-Las siguientes situaciones pueden ser utilizadas como alertas que podrían obligar a nuestra Aseguradora a reportar la operación antela Unidad de Información Financiera: Negación o reducción en el suministro dela información, entrega de información engañosa o difícil de verificar, operaciones sin justificación económica, determinación de desvíos, incongruencias, incoherencias o inconsistencias entre la transacción realizada y el perfil del cliente.
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