Formulario Inscripción

Formulario de inscripción - Socios SIBIM
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Provincia / Estado:
País
Correo Electronico
example@example.com
Teléfono de contacto (Con prefijo internacional de país):
Fax:
¿Existe Sociedad(es) de Imágenes/ Diagnóstico por imágenes/ Radiología en su país?
¿En caso afirmativo ¿pertenece ud. a alguna de ellas?
Datos de actividad profesional:
Lugar de trabajo
Nombre del centro de trabajo:
Centro Público
Centro Privado
Sin actividad profesional:
Grado de dedicación al Diagnóstico e Intervencionismo de Mama
Experiencia en Diagnóstico e Intervencionismo de Mama
Áreas de dedicación en Diagnóstico e Intervencionismo de Mama:
Tecnología manejada:
Aceptación de los estatutos
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