Formulario Inscripción

Formulario de inscripción - Socios SIBIM
Datos obligatorios:
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Cualificación Profesional:*
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Ciudad:*
Código postal:*
Provincia / Estado:*
País*
Correo Electronico
example@example.com
Teléfono de contacto (Con prefijo internacional de país):*
Fax:*
¿Existe Sociedad(es) de Imágenes/ Diagnóstico por imágenes/ Radiología en su país?
¿En caso afirmativo ¿pertenece ud. a alguna de ellas?
Datos de actividad profesional:
Lugar de trabajo*
Nombre del centro de trabajo:
Centro Público
Centro Privado
Sin actividad profesional:
Grado de dedicación al Diagnóstico e Intervencionismo de Mama
Experiencia en Diagnóstico e Intervencionismo de Mama
Áreas de dedicación en Diagnóstico e Intervencionismo de Mama:*

Mamografía de cribado(screening)Mamografía diagnóstica (sintomática)Ecografía mamariaResonancia magnética mamariaIntervencionismo mamario: guiado por métodos mamográficosIntervencionismo mamario: guiado por ecografíaIntervencionismo mamario: guiado por resonancia magnética
Tecnología manejada:

Senógrafo analógicoSenógrafo digital: directoSenógrafo digital: otroSenógrafo digital: CREstaciones de TrabajoPACSLectura sobre placa (hardcopy)Lectura sobre monitor (softcopy)
Aceptación de los estatutos

Sí
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