Formulário Cotação Automóvel

Formulário Automóvel - BEM SEGURO

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Nome Completo do Segurado*
CPF ou CNPJ do Segurado*
Data de Nascimento do Segurado*

diaMêsAno
Telefone

DDDNúmero
Email*
Para Retorno do Orçamento
Veículo (MODELO COMPLETO)*
Ano Fabricação*
Ano Modelo*
Zero Km*

SimNão
Chassi*
Informação obrigatória para veículos usados
Placas*
Informação obrigatória para veículos usados
Combustível*

GasolinaFlexGás
Portas*

2345
Possui Kit Gás?*

SimNão
Veículo Financiado?*

SimNão
Cidade(s) Onde o Veículo Circula e/ou Permanece 85% da Semana*

Street Address

Street Address Line 2

State / Province

Postal / Zip Code
CEP de pernoite*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province
Cotação*

RenovaçãoSeguro Novo
Cia de Seguros Atual*
Classe de Bônus*
Utilização do Veículo*
Relação do Principal Condutor Com o Segurado*
Nome Completo do PRINCIPAL CONDUTOR*
Data de Nascimento do Principal Condutor*

diaMêsAno
CPF do Principal Condutor*
Profissão do Principal Condutor*
Estado Civil do Principal Condutor*
O Principal Condutor Reside Com Pessoas na Faixa Etária Entre 18 e 25 anos?*
Se SIM, Qual o Sexo?*

MasculinoFemininoAmbos
O Principal Condutor Reside Em:*
Distância da Residência até o Local de Trabalho do Principal Condutor*
O Principal Condutor Utiliza o Veículo 2 ou Mais Dias da Semana para Prestação de Serviços e ou Visitar Cliente / Fornecedor?*

SimNão
Responda Abaixo: Possui Garagem ou Estacionamento FECHADO e Exclusivo Para o Veículo Segurado?
Na Residência*
No Trabalho*
No Colégio / Faculdade / Pós-graduação*
Observações
Enviar Cópia da Apólice Atual (se houver)

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