Ficha Personal de afiliación
Nombre y Apellido
*
Nombre
Apellido
Nacionalidad
*
DNI
*
CUIT
*
Sección a la que pertenecerá
*
Concepción del Uruguay
Colon
Concordia
Diamante
Federación
Federal
Feliciano
Gualeguay
Gualeguaychú
La Paz
Nogoyá
Paraná
Rosario del Tala
San Salvador
Victoria
Villaguay
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Datos del Domicilio Real
Domicilio Real
*
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Localidad
Provincia
Código Postal
Teléfono Real
*
-
Código de área
Número de teléfono
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Datos del Domicilio Legal
Domicilio Legal
*
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Localidad
Provincia
Código Postal
Teléfono Legal
*
-
Código de área
Número de teléfono
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Fecha de Nacimiento
*
Lugar de nacimiento
*
Correo Electronico
*
ejmplo@ejemplo.com
Egresado Universidad
*
Facultad de
*
Fecha de Egreso
dd/mm/aaaa
¿Figura inscripto fuera de la provincia?
*
Indicar: Numero de Matricula, Lugar y Fecha
Años de Ejercicio
*
¿Ha ejercido la Magistratura?
*
Indique dónde y cuándo
Posee otros títulos profesionales?
*
Indicar Materia, Lugar y Fecha.
¿Ejerce Habitualmente otra actividad?
*
Marque lo que corresponda
*
Es Jubilado?
Pertenece a alguna caja de jubilaciones?
Tiene hijos y/o familiares a cargo?
Esta afiliado a otro colegio o institución?
Ninguno
Nombre y Apellido del Cónyuge
*
Tiene socio en el ejercicio de la profesión?
*
Indique Nombre, Domicilio y Profesión del mismo.
Nombre y Apellido del Padre
*
Nombre y Apellido de la Madre
*
Los datos consignados en el presente formulario son considerados como declaración jurada.-
Entendido
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