Ficha Personal de afiliación

Fecha de Nacimiento*
Lugar de nacimiento*
Correo Electronico*
ejmplo@ejemplo.com
Egresado Universidad*
Facultad de*
Fecha de Egreso
dd/mm/aaaa
¿Figura inscripto fuera de la provincia?*
Indicar: Numero de Matricula, Lugar y Fecha
Años de Ejercicio*
¿Ha ejercido la Magistratura?*
Indique dónde y cuándo
Posee otros títulos profesionales?*
Indicar Materia, Lugar y Fecha.
¿Ejerce Habitualmente otra actividad?*
Marque lo que corresponda*

Es Jubilado?Pertenece a alguna caja de jubilaciones?Tiene hijos y/o familiares a cargo?Esta afiliado a otro colegio o institución?Ninguno
Nombre y Apellido del Cónyuge*
Tiene socio en el ejercicio de la profesión?*
Indique Nombre, Domicilio y Profesión del mismo.
Nombre y Apellido del Padre*
Nombre y Apellido de la Madre*
Los datos consignados en el presente formulario son considerados como declaración jurada.-

Entendido
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Datos del Domicilio Real