Ficha Personal de afiliación

Fecha de Nacimiento *
Lugar de nacimiento *
Correo Electronico *
ejmplo@ejemplo.com
Egresado Universidad *
Facultad de *
Fecha de Egreso
dd/mm/aaaa
¿Figura inscripto fuera de la provincia? *
Indicar: Numero de Matricula, Lugar y Fecha
Años de Ejercicio *
¿Ha ejercido la Magistratura? *
Indique dónde y cuándo
Posee otros títulos profesionales? *
Indicar Materia, Lugar y Fecha.
¿Ejerce Habitualmente otra actividad? *
Marque lo que corresponda *

Es Jubilado? Pertenece a alguna caja de jubilaciones? Tiene hijos y/o familiares a cargo? Esta afiliado a otro colegio o institución? Ninguno
Nombre y Apellido del Cónyuge *
Tiene socio en el ejercicio de la profesión? *
Indique Nombre, Domicilio y Profesión del mismo.
Nombre y Apellido del Padre *
Nombre y Apellido de la Madre *
Los datos consignados en el presente formulario son considerados como declaración jurada.-

Entendido
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Datos del Domicilio Real