Formulário de Atendimento

Formulário para Atendimento

Instituto de Escoliose
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Código de ÁreaNúmero de Telefone
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FemininoMasculino
Idade do paciente
Tipo de atendimento que precisa*

Esclarecimentos sobre atendimentoAgendamento para tratamentoAvaliação de EscolioseDetecção precoceColete 3DEspirometria para escoliose
Descreva de forma clara o interesse de seu contato*
Tem diagnóstico médico?*

SIMNÃO
Qual o diagnóstico

Escoliose IdiopáticaEscoliose CongênitaHiper-cifoseHiper-lordoseScheuermannListeseNão sei
Quando foi diagnosticado pelo médico?

DiaMêsAno
Indique os Graus Cobb Curva 1
Indique os Graus Cobb Curva 2
Tem ou teve indicação de colete?*

SIMNÃO
Qual colete?

MilwaukeeBostonTLSO3D Rigo-CheneauOutroOutros
Usa ou já usou colete

USAUSOU
Se USA, a quanto tempo usa, Se USOU por quanto tempo usou?
Número de meses
Qual colete?

MilwaukeeBostonTLSO3D Rigo-CheneauOutros
Tem ou teve indicação de fisioterapia ou alguma terapia complementar?
Qual / quais terapias foram indicadas?*

NenhumaFisioterapiaRPGPilatesNataçãoOsteopatiaQuiropraxiaMétodo BusquetRolfingAcupunturaOutro
Fez ou faz fisioterapia ou alguma terapia complementar?
Qual terapia(s)?*

NenhumaFisioterapiaRPGPilatesNataçãoOsteopatiaQuiropraxiaMétodo BusquetRolfingAcupunturaOutro
RECOMENDAÇÃO

A SEGUIR SOLICITAMOS ALGUMAS IMAGENS QUE SÃO NECESSÁRIAS PARA INICIAR NOSSO ATENDIMENTO, RECOMENDAMOS PREFERENCIALMENTE QUE POSSAM SER ENVIADAS POR WHATSAPP (21)99716-1335 INDICANDO NOME DO(A) PACIENTE.
Anexe imagens RX

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Anexe RX 2

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Anexe RX 3

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Anexe fotografia de frente

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(Com biquini se feminino ou sunga se masculino) Cancelarof
Anexe Fotografia de costas

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(Com biqui se feminino ou sunga se masculino) Cancelarof
Anexe Fotografia de Perfil

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(com biquini se feminino, com sunga se masculino) Cancelarof
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