Formulario inscripsion

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA BUCEO JUVENIL
Información Personal
Nombre*

Primer NombreApellido
Fecha de nacimiento*

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Dirección*

Dirección de la calle

Dirección de la calle Línea 2

CiudadEstado / Provincia

Codigo postalPais
Número de teléfono

Area CódigoNúmero de teléfono
Celular*

Area CódigoNúmero de teléfono
Correo Electrónico*
Edad
Nivel de buceo/ Federación
Experiencia de buceo
No. de buceos registrados en bitácora
Sistema de salud*

EPSMedicina prepagadaSeguro de viajesOther
¿Qué servicio reservaste?

PADI Seal TeamBubble MakerDiscovery SnorkelingOther
Fecha del servicio a tomar

MesDíaAño
Talla de camisa / zapato
Peso (kg)
Contacto en caso de emergencia

El contacto de emergencia debe ser una persona que permanezca en tierra
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Dirección de la calle

Dirección de la calle Línea 2

CiudadEstado / Provincia

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Area CódigoNúmero de teléfono
Historial médico
Seleccionar únicamente las condiciones que si están presentes

ClaustrofobiaAgorafobiaMigrañasEpilepsiaUlcerasFiebre de henoAlta presiónAbuso drogas/alcoholBronquitisTuberculosisProblemas de oídoMareoDiabetesCirugía de espalda/espinaVIH positivoHerniaHospitalizadoDentadura postizaImpedimento físicoLesiones severasMayor de 40 añosHepatitisColostomíaProblemas respiratoriosAlergia a drogasRechazo a actividad físicaAnginaProblemas de compensación de presiónAsmaProblemas paranasalesLentes de contactoProblemas de conductaCirugía recienteProblemas de espaldaOther
¿Por cuál medio se entero de ATLANTIDA o del servicio a tomar?*

VitrinaAgencia de viajesComisionistaRecomendadoRedes socialesPagina webHotelOther
Fecha de diligenciamiento*

MesDíaAño
Documento de identidad./ Pasaporte*
Firma del participante*

Clear
Firma del padre/acudiente

Clear
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