Formulario inscripsion

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA BUCEO

DATOS GENERALES DEL BUCEADOR
Nombre *

Primer Nombre Segundo nombre Apellido
Fecha de nacimiento (requerido para planes de cursos de certificación)
Dirección *

Dirección de la calle

Dirección de la calle Línea 2

Ciudad Estado / Provincia

Codigo postal Pais
Número de teléfono

Código de páis Número de teléfono
Celular *

Código de País Número de celular
Correo Electrónico *
Edad *
Nivel de buceo/ Federación
Experiencia de buceo
No. de buceos registrados en bitácora
Sistema de salud *
¿Qué plan de buceo vas a tomar? *
Tipo de documento de identidad *
Documento de documento *
Fecha del plan a tomar *
Talla de camisa / zapato *
Peso (kg) *
Lugar de hospedaje *
Nombre y/o dirección del hotel, apartamento, casa
¿Por cuál medio se entero de ATLANTIDA o del plan de buceo a tomar? *
Observaciones

Requerimientos alimenticios especiales, si cuenta con algún elemento del equipo de buceo, etc 0/40

CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
El contacto de emergencia debe ser una persona que permanezca en tierra
Nombre *

Primer Nombre Apellido
Celular *

Area Código Número de teléfono

FORMULARIO MEDICO

INSTRUCCIONES Complete este cuestionario como requisito previo para el entrenamiento de apnea o de buceo con equipo autónomo. Para las mujeres: Si usted está embarazada, o intenta quedar embarazada, no bucee. *

He tenido problemas con mis pulmones/respiración, corazón o sangre o he sido diagnosticado con el COVID-19 (Si la respuesta es Si, ir al cuadro A)

Tengo más de 45 años. (Si la respuesta es Si, ir al cuadro B)

Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros/una milla en 12 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses. (Si la respuesta es Si, revisar el *)

He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales / senos paranasales. (Si la respuesta es Si, ir al cuadro C).

He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior. (Si la respuesta es Si, revisar el *)

He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente. (Si la respuesta es Si, ir al cuadro D).

He tenido problemas psicológicos (o he recibido tratamiento psicológico en los últimos 5 años), me diagnosticaron una discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o el alcohol. (Si la respuesta es Si, ir al cuadro E).

He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes. (Si la respuesta es Si, ir al cuadro F).

He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente. (Si la respuesta es Si, ir al cuadro G).

Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos que no sea

Lariam-mefloquina). (Si la respuesta es Si, revisar el *)

Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación con la fecha y su firma.
Declaración del Participante: He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada.

* Si respondió SI a las preguntas 3, 5 o 10 anteriores O a cualquiera de las preguntas de la página 2, lea y acepte la declaración anterior con la fecha y su firma Y lleve el Formulario de Evaluación del Médico (Descargar) a su médico, para una evaluación médica. La participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la aprobación de su médico.
El Informe Médico del Buceado solo debe ser diligenciado si contesto SI en alguna pregunta anterior y cada casilla le indica a que Cuadro dirigirse

Si respondes SI a alguna de las preguntas siguientes se requiere una evaluación médica del médico a través del Formulario de Evaluación Medico (DESCARGAR)

CUADRO A – TENGO/HE TENIDO:

Cirugía torácica, cirugía cardíaca, cirugía de válvula cardíaca, colocación de “stent” o neumotórax (pulmón colapsado).

Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física/ejercicio.

Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, O estoy tomando medicamentos para cualquier afección cardíaca.

Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, O han sido diagnosticados con enfisema.

Un diagnostico de COVID-19

CUADRO B – TENGO MÁS DE 45 AÑOS Y:

Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios.

Tengo un nivel alto de colesterol.

Tengo presión arterial alta.

He tenido un familiar (de 1er. O 2º grado de consanguinidar) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años, O tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiomiopatía)

CUADRO C – TENGO/HE TENIDO:

Cirugía sinusal en los últimos 6 meses

Enfermedades del oído o cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio.

Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses.

Cirugía ocular en los últimos 3 meses.

CUADRO D – TENGO/HE TENIDO:

Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años.

Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.

Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicamentos para prevenirlos.

Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años.

Epilepsia, ataques o convulsiones, O tomo medicamentos para prevenirlos.

CUADRO E – TENGO/HE TENIDO

Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico/psiquiátrico.

Depresión Mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico.

He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje/desarrollo que requiere atención continua.

Una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años.

CUADRO F – TENGO/HE TENIDO:

Problemas recurrentes en la espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.

Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 12 meses.

Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, O diabetes gestacional en los últimos 12 meses.

Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas.

Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.

CUADRO G – TENGO:

Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física.

Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días.

Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.

Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn.

Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.

POLÍTICAS INTERNAS
Me encuentro de acuerdo con que Atlantida almacene mi información personal y se me envíe información de planes y promociones respetando la política de manejo de datos. *

Si NO
Durante todas las actividades de buceo se toman fotos y videos tanto de las personas, el entorno y las actividades en sí, las cuales sirven de testimonio para invitar a nuevos usuarios a que vivan esta experiencia. Es posible que alguna foto o video de la actividad sea utilizada para promocionar el buceo o la empresa, por lo que al firmar esta declaración estás de acuerdo con ello. Si definitivamente no estás de acuerdo con ello, hacerlo saber al personal de Atlántida.

Te recomendamos mirar nuestras redes sociales para que verifiques el modo de reproducción de la información gráfica, pues es algo sano y sin comprometer la intimidad de nuestros clientes.

PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD

APROBACIÓN FINAL
Con la Firma de este documento estas dejando constancia que los datos consignados son verídicos y que estás de acuerdo en el cumplimiento de las políticas, protocolos y declaraciones.

La firma del acudiente solo es necesaria cuando el participantes sea menor de 18 años.
Firma del párticipante *
Firma del padre o acudiente
Should be Empty:

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA BUCEO