Reporte Pago CLAET

1
Nombre* This field is required
Nombre
Apellido
Press
Enter
2
Cédula de Identidad* This field is requiredIndicar No. de Cédula de Identidad
Cédula de Identidad
Press
Enter
3
Si es agremiado favor indicar su LACLAC
Favor indicar LAC
Press
Enter
4
Correo Electronico* This field is requiredFavor indicar su correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Confirmar Email
Press
Enter
5
Número de teléfono Celular* This field is required# Celular
Press
Enter
6
Pago realizado por concepto de:* This field is required
Curso / Taller
Inscripción
Cuota de sostenimiento
Visado
Solvencia
Press
Enter
7
Monto en Bs.* This field is required
Press
Enter
8
Fecha de pago* This field is requiredseleccionar la fecha de pago
Fecha
Año
Mes
Día
Fecha
Hora
Minutos
PM
Press
Enter
9
Forma de pago* This field is required
Press
Enter
10
Banco donde realizó el pago* This field is required
Press
Enter
11
Número de transferencia / depósito* This field is required
Indicar los últimos 6 digitos
Press
Enter
12
Anexar comprobante de pago* This field is required
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size: 10.6MB
Browse Files
Cancelof
Press
Enter
13
Introduzca el mensaje como se muestra* This field is required¿Eres humano?
Press
Enter
Should be Empty: