Formulário de Inscrição para o Grupo de Mindfulness

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

PROGRAMA DE MINDFULNESS DE 8 SEMANAS PARA QUALIDADE DE VIDA E REDUÇÃO DE ESTRESSE
Nome *
CPF *
Sexo *

Masculino Femino
Data de Nascimento *

- Mês - dia 1989
Número de Telefone *

- DDD Número de Telefone
E-mail *

Endereço *

Informações sobre filhos *
Qual sua expectativa com relação a este programa?
Prezado(a) participante, abaixo segue algumas questões sobre sua condição de saúde.

Todos os dados serão mantidos de forma confidencial e somente tem inteção de traçar um perfil do grupo.
Atualmente faz algum tipo de acompanhamento médico regular para o tratamento de algum problema de saúde contínuo ou crônico? *

Sim Não
Se sim, para qual problema realiza acompanhamento?
É portador(a) de algum dos seguintes transtornos? *

Depressão Transtorno afetivo bipolar Transtorno obsessivo compulsivo Dependência de internet Transtorno de ansiedade Não sou portador(a) de nenhum trasntorno
Toma algum medicamento diariamente? *

Sim Não
Se sim, qual medicamento?
Opção de pagamento *

1 x R$ 1.100,00 2 x R$ 550,00 3 x R$ 367,00
Será enviado boleto bancário de acordo com a opção de pagamento no e-mail informado acima. A reserva da vaga será mantida até a data de vencimento do boleto. Caso não seja efetuado o pagamento, a reserva será cancelada.
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