FORMULARIO DE APLICACIÓN CENTRO DE ESTILO DE VIDA BÁLSAMO DE ORIÓN
Un centro de estilo de vida de la Fundación Orión
Bienvenidos
Nuestros programas tienen un enfoque educativo, dirigido a personas que deseen aprender y mejorar su estilo de vida saludable.
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Programa de salud - 21 Días
Programa de salud - 10 Días
Elige la fecha del Programa de Salud | 10 Días
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22 de Junio al 1 de Julio 2026
8 de Julio al 17 de Julio 2026
3 de Agosto al 12 de Agosto 2026
21 de Septiembre al 30 de Septiembre 2026
14 de Octubre al 23 de Octubre 2026
2 de Diciembre al 11 de Diciembre 2026
Elige la fecha del Programa de Salud | 21 Días
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22 de Abril al 12 de Mayo 2026
11 de Agosto al 31 de Agosto 2026
4 de Noviembre al 23 de Noviembre 2026
Nombres y Apellidos
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Nombres
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Apellido Materno
Edad actual
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Fecha de nacimiento
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Mes
Año
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Fecha
País de Residencia
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Número de Celular
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Estado Civil
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soltero(a)
casado(a)
viudo(a)
divorciado(a)
Cédula de Identidad
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Religión
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Adventista del Septimo Día
Evangélico
Católico
Bautista
Ateo
Otra denominación
¿Asistes a alguna iglesia? ¿A qué distrito misionero pertenece tu iglesia?
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¿Grado de instrucción?
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Primaria
Secundaria
Educación superior
ninguno
Profesión u oficio
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Contacto de Referencia
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DATOS DE EVALUACIÒN
Tipo de sangre
¿Por qué deseas participar en uno de nuestros programas de salud?
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Enfermedad actual, descríbenos detalladamente tu enfermedad, el inicio y el tiempo que padeces
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Menciona otras enfermedades, dolencias y afecciones que padezcas.
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¿Usted toma medicamentos?, ¿Cuáles?
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POR FAVOR SI TIENE EXAMENES MÉDICOS PUEDE ADJUNTAR AQUI (No es obligatorio)
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¿Tienes intolerancia a algún tipo de alimento?
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Preguntas muy importantes para responder con total honestidad
¿Necesitas la ayuda de otra persona para trasladarte o caminar?
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¿Necesitas ayuda para realizar necesidades básicas como: bañarse, vestirse o lavar tu ropa ?
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¿Tienes problemas con la audición? (escuchar)
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¿Tienes dolor intenso en alguna parte del cuerpo?
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No contamos con habitaciones individuales ya que son compartidas, ¿Estás de acuerdo?
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¿Sientes debilidad constante?
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En un plazo de 7 días después de haber llenado el formulario te estaremos escribiendo al numero que registraste en este formulario. Gracias y Dios te bendiga grandemente.
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