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FORMULARIO DE APLICACIÓN 2025

CENTRO DE ESTILO DE VIDA BÁLSAMO DE ORIÓN
Nuestros programas tienen un enfoque educativo, dirigidos a personas que deseen aprender y mejorar su estilo de vida saludable.
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Nota: Se le notificará para confirmar la fecha de llegada, de acuerdo a la lista de espera.
1. Informacion Personal:
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Dirección de la calle Línea 2

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2. Información General de Salud
Sexo*
Estatura*
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Tipo de Sangre*
Peso*
Presión Arterial*
mm HG
Presión Arterial

Menos de 120/80 mm HGEntre 120/80 - 139/90 mm HGMayor a 140/90 mm HGMayor a 180/120 mm HG
Porfavor, adjunte su informe medico

Cancelof
¿Por qué desea participar en uno de nuestros programas?*
Enfermedad Actual; describa detalladamente su enfermedad, el inicio y el tiempo que padece. *
Mencione otras enfermedades, dolencias y afecciones que tenga.
¿Usted toma medicamentos? ¿Cuáles?*
¿Tiene intolerancia a algún tipo de alimento?*
¿Necesita la ayuda de otra persona para trasladarse o para realizar ciertas actividades?*

SiNo
¿Tiene alguna dificultad para caminar?*

SiNo

Estimado aplicante, muchas gracias por la información proporcionada. Desde ya estaremos orando por usted y su salud. ¡Que la paz del Señor sea con usted y su familia!
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