AVALIAÇÃO AVANFISIO 2022
Data
-
dia
-
Mês
Ano
Data
Avaliador Responsável:
Please Select
Diego Offrede - CREFITO 128074-F
Suellen Sotero - CREFITO 178123-F
Anna CecÍlia - CREFITO 42940-F
Iago Vinicius - CREFITO 306420-F
José Roberto - CREFITO 022239-F
Júlia Nascimento - CREFITO 248342-F
Juliana Casemiro - CREFITO 263049-F
Leandro Ferreira - CREFITO 153126-F
Luciana Alves - CREFITO 26815-F
Marcella Braga - CREFITO 260296-F
Merisa Campos - CREFITO 218928-F
Michele Brum - CREFITO 231190-F
Mônica Santos - CREFITO 252585-F
Natália Rocha - CREFITO 216331-F
Rosilane Silva - CREFITO 18956-F
Tamara Medeiros - CREFITO 278931-F
Thamara Joyce - CREFITO 283884-F
Carla Angélica - CREFITO 41056-F
Bárbara Silva - CREFITO 250769-F
Bianca Cristina - CREFITO 41813-F
Gustavo Brandão - CREFITO 89681-F
Jéssica Conceição - CREFITO 309219-F
Marcelo Tinoco - CREFITO 223878-F
Renata Peixoto - CREFITO 28887-F
Wallace Alessandro - CREFITO 306893-F
Outro Avaliador
IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA
Matricula (ID)
Nome
Nome
Nome
Sobrenome
Data Nascimento
/
dia
/
Mês
Ano
Data
Endereço
Rua, Avenida.
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código postal
Telefone
Favor inserir um número de telefone válido
E-mail
exemplo@exemplo.com.br
Gênero
Please Select
Masculino
Feminino
Outros
Informante / Grau Parentesco
Nome Informante
Grau de Parentesco
Diagnóstico Médico
Comunicação:
Verbal
Não Verbal
Medico Responsável
Contato Médico
Favor inserir um número de telefone válido
Voltar
Próximo
Salve Link
IDENTIFICAÇÃO FAMILIAR
Nome PAI:
Data Nascimento PAI:
-
dia
-
Mês
Ano
Data
Profissão PAI:
Nome MÃE:
Data Nascimento MÃE:
-
dia
-
Mês
Ano
Data
Profissão MÃE:
Grau de Instrução Familiar:
1° Grau Incompleto
1° Grau Completo
2° Grau Incompleto
2° Grau Completo
Ensino Superior
Pai
Mãe
Irmãos
Outros Parentes
Irmãos:
Os Irmãos moram na mesma casa?
Sim
Não
Onde moram e porquê?
Outros parentes que residem junto: (Idade / Grau de Parentesco) - Razão moradia.
Situação Financeira Família
Empregado
Desempregado
Profissional Liberal
Pai
Mãe
Irmãos
Outros Parentes
Relação dos Responsáveis:
Casados
Juntados
Divorciados
Voltar
Próximo
Salve Link
HISTÓRICO DO NASCIMENTO
História gestacional:
Idade Gestacional
Peso do Nascimento
Kilo Grama - KG
Apgar:
Tipo de Parto:
Normal
Cesárea
Outros
Intercorrências
Oxigênio
Ventilação Mecânica
Reanimação
Other
Internação anteriores?
Voltar
Próximo
Salve Link
QUEIXA PRINCIPAL
Quais sinais a criança apresentou que levaram a mãe a buscar auxílio?
Em que idade a criança foi diagnosticada?
Existem outros distúrbios associados? Quais?
CIRURGIAS E INTERNAÇÕES
Cirurgias anteriores?
Sim
Não
Descreva os procedimentos cirúrgicos:
Cirurgias futuras programadas?
Sim
Não
Descreva as cirurgias futuras programadas?
Nas internações como foi o comportamento da criança?
Voltar
Próximo
Salve Link
SAÚDE GERAL DA CRIANÇA
Doenças Associadas:
Possui
Não Possui
Doenças Cardíacas
Doenças Pulmonares
Outras Doenças
Descreva as doenças associadas:
Crise Convulsiva?
Sim
Não
Quais os fatores desencadeantes?
Qual comportamento a criança apresenta durante e após a crise?
Qual a frequência e duração da crise?
Qualidade do sono:
Agitado
Tranquilo
Baba
Acorda durante a noite
Range os dentes
Fala ou resmunga durante o sono
Possui pesadelos
Other
Dorme a noite inteira e por quanto tempo?
Sono com intercorrências? Quais?
Funções Gastrointestinais:
Normal
Anormal
Apresenta refluxo Gastroesofágico:
Sim
Não
Other
Com que frequência?
Constipação:
Normal
Anormal
Com que frequência?
Medicamentos uso diário:
Voltar
Próximo
Salve Link
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR (DNPM):
Descreva a idade de aquisição dos marcos motores abaixo:
Avaliação
Sim
Não
Parcialmente
Sustenta a cabeça?
Senta com apoio?
Senta sem apoio?
Rola?
Fica em pé com apoio?
Fica em pé sem apoio?
Engatinha?
Marcha?
Gosta de ouvir música?
Engatinha como?
Marcha como?
Escuta musica de que tipo?
Como é a comunicação da criança?
Voltar
Próximo
Salve Link
TERAPIAS
Faz ou fez alguma terapia?
Sim
Não
Quando iniciou o processo de reabilitação?
/
Mês
/
dia
Ano
Data
Especialidades:
Fisioterapia
Terapia Ocupacional
Fonoaudiologia
Nutrição
Hidroterapia
Equoterapia
Psicopedagogia
Psicologia
Musicoterapia
Psicomotricidade
Other
Clinicas / Local das Terapias:
Recebeu alta?
Sim
Não
Motivo alta:
Obteve algum resultado com as terapias?
Sim
Não
Quais os ganhos percebidos?
Voltar
Próximo
Salve Link
ÓRTESES E DISPOSITIVOS AUXILIARES
Avaliação
Sim
Não
Órteses?
Parapódio?
Andador / Muleta?
Cadeira de rodas?
Órtese:
Parapódio:
Andador / Muleta:
Cadeira de rodas:
Voltar
Próximo
Salve Link
DIA A DIA
Qual o posicionamento que o paciente permanece na maior parte do dia?
Onde?
Como?
Por quanto tempo?
Quem é o cuidador na maior parte do tempo?
AVD
Alimentação:
Higiene:
Transferências:
Vestuário:
Grau de dependência:
Adaptações:
Breve descrição:
ESCOLA
Escola
Regular
Especial
Não Matriculado
Data de ingresso na escola:
-
dia
-
Mês
Ano
Data
Período Escolar:
Segunda
Terça
Quarta
Quinta
Sexta
Turno:
Manhã
Tarde
Noite
Voltar
Próximo
Salve Link
LAZER
Qual o horário que a criança está mais alerta?
Manhã
Tarde
Noite
Brincadeiras Preferidas:
Com que tipo de brinquedo a criança gosta de interagir?
COMPORTAMENTO
Criança interage socialmente?
Sim
Não
Pouco
Tem contato com outras crianças?
Sim
Não
Pouco
Como é o comportamento da criança normalmente?
Agitada
Tranquila
Agressiva
Ativa
Descreva como se comporta no dia a dia e em situações diversas, com outras pessoas:
Voltar
Próximo
Salve Link
Termos:
Declaro que todas as informações acima são verdadeiras, e foram concedidas por mim responsável pela criança afim de auxiliar na elaboração do tratamento da mesma junto a clinica Avanfisio. Tendo ciência que os dados serão utilizadas para adequar o melhor tratamento a criança.
Declaro ainda estar informado pelo Terapeuta responsável sobre todos os procedimentos utilizados durante a avaliação.
Responsável:
Terapeuta:
AVANFISIO
Clinica de Reabilitação Offrede - CNPJ: 22.444.991/0002-15
Imprimir Ficha
Salve Link
Enviar
Should be Empty: